2023 이용자 모니터링 (상반기)

성명 (이용자)		연령		주소
조사자		작성일자	년 월 일	제공기관명	(사)대한안마사협회

가. 공통사항

1. 현재 이용하고 계신 장애인활동지원서비스가 있다는 사실을 어떻게 알게 되셨습니까?(최초 1회 설문*)

① 방송 및 인쇄물 등을 통해	② 주변 친척이나 이웃의 소개로

③ 시·군·구 안내를 통해	④ 사회복지 시설 및 기관 등을 통해

⑤ 기타 (                      )

2. 현재 이용하고 계신 제공기관을 어떻게 알고 선택하셨습니까?(최초 1회 설문*)

① 방송 및 인쇄물 등을 통해	② 주변 친척이나 이웃의 소개로

③ 기존의 제공기관 이용자의 소개로              ④ 시·군·구 안내를 통해

⑤ 서비스 제공기관의 사업안내 및 홍보를 통해    ⑥ 기타 (                      )

3. 주로 어떤 목적으로 장애인활동지원서비스를 이용하셨습니까?(1개만 선택)

① 신변처리(목욕, 대소변, 옷 갈아입기, 세면, 식사보조 등)

② 가사지원(쇼핑, 청소, 식사준비 등)

③ 일상생활지원(금전관리, 시가관리, 일정관리, 일정관리 등)

④ 의사소통보조(낭독보조, 대필보조 등)

⑤ 이동보조(안내활동지원인력, 대리운전지원, 등하교, 출퇴근지원 등)

⑥ 기타  (                      )

나. 만족도

1. 활동지원인력의 친절성에 대해 만족하십니까?

① 매우 만족         ② 만족         ③ 보통         ④ 불만족         ⑤ 매우 불만족

2. 장애인활동지원서비스 내용 에 대해 전반적으로 만족하십니까?

① 매우 만족         ② 만족         ③ 보통         ④ 불만족         ⑤ 매우 불만족

다. 서비스 적정성

1. 활동지원사님이 약속한 시간에 서비스를 제공하였습니까?

① 항상 잘 지킨다                  ② 대체로 잘 지킨다                ③ 보통이다

④ 대체로 잘 지키지 않는다         ⑤ 항상 잘 지키지 않는다

2. 장애인활동지원서비스 이용 이후 귀하의 삶의 질이 신체적으로 또는 정신적으로 좋아졌다고 생각하십니까?

① 매우 그렇다     ② 그렇다     ③ 보통이다     ④ 그렇지 않다     ⑤ 전혀 그렇지 않다

2-1) (①~③번 답변을 선택한 경우) 가장 많이 도움을 받은 것은 무엇입니까?

① 목욕, 대소변, 세면 등 신변처리 지원              ② 청소, 식사준비, 양육보조 등 가사지원

③ 출․퇴근, 야외․문화활동 지원 등 이동 보조      ④ 기타  (                      )

3. 활동지원사님이 귀하의 장애유형을 인지하고 적절한 서비스를 제공하고 있습니까?

① 매우 그렇다     ② 그렇다     ③ 보통이다     ④ 그렇지 않다     ⑤ 전혀 그렇지 않다

라. 모니터링

1. 활동지원사님께서는 서비스가 끝나면 귀하에게 잔여시간을 알려주시나요?

① 매우 그렇다 ② 그렇다  ③보통이다   ④그렇지 않다  ⑤전혀 그렇지 않다

2. 이용자분과 지원사님의 활동지원서비스 일정 조율이 원활이 이루어지는지요?

① 매우 잘 된다   ② 잘 된다  ③ 그저 그렇다  ④ 안 된다  ⑤ 매우 안 된다

3. 귀하께서는 평소에 활동지원서비스 부정수급에 대하여 인지하고 있는지요?

① 매우 그렇다    ② 그렇다  ③ 그저 그렇다   ④ 아니다    ⑤매우 아니다

4. 귀하께서는 서비스지원시 발생하는 비용 (유류대, 교통비 등)을 단말기 결제 하는 경우 부정수급으로 간주되는 내용에 대해 알고 계신가요?

①  그렇다   ② 아니다

5. 귀하께서는 지원사님이 사용시간보다 더 결제 할 것을 요청받은 적이 있는지요?

① 매우 그렇다   ② 그렇다   ③ 그저 그렇다   ④ 아니다   ⑤ 매우 아니다

마. 기타 사항

1. 귀하의 주 장애유형은 무엇입니까?(1개만 선택)

① 지체장애        ② 뇌병변장애      ③ 시각장애        ④ 청각장애        ⑤ 언어장애

⑥ 지적장애        ⑦ 정신장애        ⑧ 자폐성장애      ⑨ 신장장애        ⑩ 심장장애

⑪ 호흡기장애      ⑫ 간장애          ⑬ 뇌전증장애      ⑭ 기타(                  )

2. 이용자 교육을 한다면 어느 시간에 참석하시겠습니까?

① 시간 관계없이 참석가능 ② 오전시간때 ③ 오후시간때 ④ 저녁시간때 ⑤ 참석하지 못함

3. 제공기관에 하고 싶은 말씀이 있으면 자유롭게 기술하시기 바랍니다.

4. 귀하꼐서는 긴급상황시 제공기관에서 연락가능한 비상연락망이 있으십니까?

① 있음 ( 연락처 :       -      -       , 관계 :           )     ② 없음

□ 면접 후 기록(이용자 설문 없이 제공기관에서 자체입력)

1. 이용자가 매월 지불하는 본인부담금(     )

① 면제                             ② 2만원                              ③ 2만원 초과 ~ 10만원 이하

④ 10만원 초과 ~ 15만원 이하        ⑤ 15만원 초과 ~ 20만원 이하          ⑥ 20만원 이상

2. 장애인활동보조서비스 제공기관 유형(    )

① 자립생활(IL)센터      ② 복지관      ③ 자활센터      ④ 장애인단체      ⑤ 기타(       )

3. 매월 지원되는 기본급여의 월 한도액(등급)은? (활동지원 등급 :                          )

3-1) 매월 지원되는 추가급여의 종류는?(4개까지 선택 가능)

① 1인 가구           ② 취약가구          ③ 출산가구            ④ 자립준비

⑤ 학교생활           ⑥ 직장생활          ⑦ 보호자 일시부재     ⑧ 나머지 가구구성원의 직장생활 등

모니터링 기간: 2023년 4월 17일 – 5월 17일